System Error during Information Transmission

정보전달에 있어서 System error

과거의 많은 사고를 분석해 보면 정보전달에 어떤 결함이나 불비가 원인이 되어 사고가 발생한 예가 많다. 그 예로서 정비작업이 끝나기도 전에 전원을 넣어서 기계가 작동하여 정비원이 기계에 휘말려 사망했다던가, 공항에서 이륙태세를 취하고 있던 항공기가 소음때문에 관리관의 목 소리를 전부 듣지 못하고 이륙 OK 라고 생각하여 이륙동작을 하다가 다른 항공기와 충돌한 사고 등이 있다. 인적원인으로 되는 사고에서는 system error와 human error로 구분할 수 있다. system error는 인원의 부족, 순서의 불비, 통신의 불비와 같은 system의 구성요소가 적절하지 못하거나 충분하지 못한 때에 발생하는 error이다. 이에 반하여 human error는 system의 순서나 설계에서 미리 정해진 권동에 반대가 되는 인간의 행동 때문에 발생한다. 지금까지 human error에 의한 사고로서 결말을 지웠던 것도 그 원인을 깊이 추구해가면 생각 밖의 system error였던 예가 적지 않다. 그러므로 여기에서는 주로 정보전달과정에서 system의 불비로 인하여 발생하는 error에 대하여 고찰한다.