나이관련 황반변성에 대한 동서의학적 고찰

The Study on the Korean and Western Medical Literatures for Age-Related Macular Degeneration

Abstract

Object : The purpose of this study is to understand age-related maculardegeneration(AMD) with both western and Korean medicine.Methods : We investigated the comprehension of general AMD degenation in both western and Korean medicine through literature review.Results : The results are as follows.1. AMD prevalent increasing as the population ages; however, treatment options remain limited and incompletely defined.2. Generally macular degeneration has been affected by aging and is associate with the function of kidney(腎) and liver(肝) in Korean medicine.Conclusion : Further studies are needed to apply comprehension of AMD in Korean medicine to clinical stage.

Ⅰ. 서 론

망막의 중심부에 위치하면서 중심 시력을 담당하고 있는 황반 세포의 모양과 성질이 변하여 중심시력의 손실을 가져오는 질환을 황반 변성이라고 한다1). 2004년 미국에서 조사한 결과, 중심시력 손실과 영구적인 시각장애를 초래하는 후기 나이관련 황반변성 환자가 175만명이며, 중심부 또는 미만성의 드루젠(Drusen)이 125㎛ 이상 축적된 중기 나이관련 황반변성 환자는 730만명으로 추정되며, 매년 증가하는 추세이다2).

한의학적으로 황반 변성은 중심시력이 손상되어 흐릿하게 보이거나 굴절되어 보이고, 결국에는 시야 결손으로 이른다는 점에서 眼昏, 眼盲 및 眼花 질환에 해당된다3).

황반 변성의 원인은 환경적 요인, 흡연 등의 생활패턴, 자외선, 음주, 염증 등으로 다양하지만, 연령의 증가가 가장 주요한 위험 요인이다. 연령 관련 황반변성(AMD)은 선진국의 50세 이상의 노령자들의 시력장애에서 가장 흔한 원인으로 알려져 있다4).

현재까지 황반변성과 관련된 한의학 연구로는 서 등5)의 두통을 동반한 황반변성 환자의 치험례 논문 1편에 불가하여, 황반변성에 대한 한방적 접근은 아직까지 미비한 실정이다.

황반변성의 원인과 발생기전에 대하여 여러 가지 가설이 제기되고 있으나 명확하게 밝혀지지 않았으며, 진단 및 치료에 있어서도 현대의학의 연구 결과가 다양하게 발표되고 있는 바, 본 논문에서는 최근 황반변성 관련 해외 및 국내 논문을 분석하여 황반변성의 최신 지견을 모색하고 한의학적인 연구 방향을 발전시키고자 하였다.

 

Ⅱ. 연구 방법

국내 서양의학 및 한의학 관련 잡지에 소개된 황반변성에 관한 논문들과 해외 의학 관련 잡지에 수록된 황반변성에 대한 논문을 대상으로 조사, 연구하였다.

해외에 발표된 논문은 Pubmed를 활용하였고, 검색어는 “Age-related macular degeneration”으로 하였으며, 제한 조건은 Full text available로 검색하여 조사된 다수의 논문 중 15편을 참고하였다(Table 1).

Table 1.Study of Age-related Macular Degeneration Searched in Pubmed

국내에서 발표된 황반변성 관련 논문은 한국학술정보(KISS, Korean studies Information Servixe System)와 전통의학정보 포털(OASIS, Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System)에서 황반변성을 검색하여 서양의학 관련 논문 11편, 한의학 관련 논문 1편을 재료로 삼았다(Table 2).

Table 2.Study of Age-related Macular Degeneration Searched in KISS and OASIS

 

Ⅲ. 결과 및 고찰

1. 나이관련 황반변성에 대한 서양의학적 이해

1) 정의 및 역학

나이관련 황반변성(AMD)는 망막색소상피(Retinal pigmend epithelium, RPE)의 이상이 중심망막, 황반에 걸쳐 광수용체의 변성을 가져와 중심시력의 손실을 유도하는 질환이다4). 2005년 8월 20일부터 2006년 8월 20일까지 1년간 부산지역 나이관련 황반변성 발병률은 최소 0.4%로 추정되며, 평균연령은 69.7±8.0세였다6).

2) 기전

황반부에 드루젠(Drusen)이라는 세포외물질이 축적되면, 망막색소상피가 변성되어 박리되면서 부르크막(Bruch membrane)을 파괴시키게 되고, 이로 인해 망막의 출혈 및 지도모양 위축(Geographic Atrophy)이 생겨 망막 중심부의 시세포가 손상되어, 결국에는 중심시력을 상실하게 된다4). 나이관련 황반변성은 건성(비삼출성) 황반변성과 습성(삼출성) 황반변성으로 분류할 수 있다. 건성 황반변성은 경계가 명확한 망막색소상피의 위축인 지도모양 위축(Geographic Atrophy)이 특징적 소견으로 보이며, 후기 나이관련 황반변성의 80-90%을 차지한다. 습성 황반변성은 맥락막에 신생혈관이 생성되는 것이 특징이며, 심각한 중심시력 소실을 유발한다8).

망막세포의 식세포 작용에 관점을 두었을 때, 드루젠(Drusen)이 생기는 발생 기전은 ①망막의 미세아교세포, 뮐러아교세포의 식균작용이 활성화 되지 않아 시각 주기 재생의 실패, ②세포분화, 상처치료, 세포사멸에 관여하는 alphabeta5 integrin의 부족으로 망막상피세포 식균 작용의 감소로 인한 활성산소 증가 등이 있다36).

3) 원인

황반변성은 연령의 증가가 가장 중요한 위험요인이다. 흡연 역시 중요한 발병인자로 흡연은 산화적 스트레스를 발병시켜 망막을 손상시킨다10). 다른 원인으로는 자외선, 음주, 혈장 피브리노겐 증가, 식이, 고혈압, 비만, 인종(백인에서 호발), 유전자 변형(CFH, ARMS2, HTRA1 등이 있다11-15). 드루젠(Drusen)의 종류도 나이관련 황반변성의 발생율과 연관이 있는데, 중간 크기의 드루젠(Drusen)과 넓은 부위의 작은 경성 드루젠(Drusen)이 많을 수록 누적 발생율이 높다. The Beaver Dam Eye Study에 의하면 성별은 나이 관련 황반변성의 발생율에 유의성이 없었다16). 국내에서 조사한 나이관련 황반변성의 진행에 영향의 미치는 요인은 고령환자, 고혈압 등의 전신질환을 동반하는 경우, 안질환(백내장)이 동반된 경우17), 우울척도, 불안척도가 높은 경우18), 안질환과 보건 교육에 대한 기초 지식이 낮은 저학력층과 농어촌에 거주하는 세대6,7) 등이 있었다.

4) 검사 및 진단

시력 장애를 호소하는 환자에게 안저촬영, 형광안저조영술, 형광안저영상, 빛간섭단층촬영을 통하여 진단할 수 있다19). 안저 촬영(Fundus Photography)은 가장 기본적인 검사법으로 황반부위의 출혈이나 위축유무를 판단할 수 있다20). 형광안저조영술(Fluorescene Angiography)은 정맥에 형광염료를 주사하면서, 망막의 혈관을 촬영하는 검사로 망막색소상피의 손실이 있는 부위가 정상 맥락막의 형광에 비해 고형광으로 표현되며, 안저 촬영에 비해 신호가 명확하다. 형광안저영상(Fundus Autofluorescence, FAF)은 형과안저조영술에 비해 비침습적이며 촬영 시간이 짧다는 장점이 있으며, 위축의 진행에 따라 형광의 형태가 다르게 나타나 진행율을 알 수 있다21). 빛간섭단층촬영(Optical Coherence Tomography, OCT)은 고해상도 스펙트럼 영역 빛간섭촬영을 통해 지도형 위축과 신생혈관생성을 유발하는 황반부종을 보다 명확하게 확인할 수 있다. 황반부의 두께, 단면 영상을 측정하여 변성의 진행상태, 치료 여부, 치료 경과를 파악하는데 도움이 된다19).

5) 치료

황반변성 치료의 서양의학적 접근은 크게 광역학치료, 주사치료, 병합치료, 유전자치료, 세포이식, 보존적치료 등으로 나눌 수 있다.

광역학치료(Photodynamic therapy, PDT)는 비쥬다인(Visudyne)이라는 광민감제를 정맥하로 투여하여 광과민성 물질인 verteporfin의 광화학적 반응이 맥락막 신생혈관을 폐쇄시켜 습성 황반변성을 치료한다19,22-24). 그러나 조 등25)의 연구에서는 맥락막 신생혈관을 동반한 삼출성 나이관련 황반변성 환자 29명을 광역학 치료 후 10년 이상 추적관찰하였는데, 시력이 호전된 경우 27.6%, 유지된 경우 20.7%, 저하된 경우 51.7%로 광역학 치료는 비록 안전하고 비교적 효과적인 치료지만, 언제든지 재발가능하여 지속적인 관찰이 필요하다고 보고하였다.

주사치료는 혈관내피세포성장인자(VEGF) 항체를 안구에 주사하는 방법이다. 현재 시행되는 항체주사요법에는 라니비주맙, 베바시주맙, 페갑타민 등이 있다. Ranibizumab(Lucentis)은 혈관내피세포성장인자를 저해시키는 대표적인 항체로, 임상실험을 통해 삼출성 나이관련 황반변성 환자의 1/4~1/3 정도에서 시력이 2년 이상 안정되었다는 보고가 있다26,27). 또한 국내 연구에서 연령관련 황반변성 환자에게 유리체강내 라니비주맙 주입술 시행 후 추적관찰하여 후향적으로 조사하였을 때, 중심황반두께 감소28,29), 황반하 출혈의 감소29)가 나타나는 경과를 보였다. 대장암과 유방암 치료를 위해 만들어진 Bevacizumab(Avastin)도 혈관내피세포성장인자를 억제하는 효과가 있어 나이관련 황반변성 치료에 응용된다30). 그러나 주사치료의 부작용은 국내외 논문에서 여러 차례 보고되고 있다. 황반변성 환자에게 혈관내피성장인자 억제제 주입술 후 망막색소상피파열32-34), 황반원공 발생35) 등의 부작용이 발생한 증례 보고가 있었다.

최근 쥐 실험 모델에서 anti-VEGF 주사의 장기치료는 광수용체나 망막지지세포의 죽음을 초래한다는 연구 보고에서 주사치료법의 한계점이 보고되고 있으며36,37), 건성 황반변성은 현재까지 뚜렷한 치료법이 없기 때문에, 최근 유전자 치료나 세포 이식 치료가 주목을 받고 있다. 세포 이식 치료법에는 ①세포 현탁액에 직접 주입하는 방법과 ②RPE 단일층에 외과적 이식을 하는 방법 2종류가 있다31). 최근에는 망막에서 혈액공급을 통해 내부/외부 망막 장벽 역할을 하는 뮐러아교세포의 연구가 활발히 진행되면서 뮐러아교줄기세포를 이용한 세포이식치료도 연구되고 있다38).

건성 나이관련 황반변성은 현재까지 뚜렷한 치료법이 없기 때문에 보존적 치료와 관리가 중요하다. 금연, 금주, 적당한 신체활동, 비만 환자의 체중감량, 저시력 재활훈련, 식이 보충제 섭취 등이 있다39). 건성 황반변성에 도움이 된다고 알려진 식이보충제로는 항산화제, Zinc, Copper, Crocetin, Curcumin, 비타민 등이 있다. 보체(complement)의 과도한 활동으로 망막색소상피세포에 축적물이 쌓이게 되면 나이관련 황반변성이 발달하게 되는데, 최근 연구에서 3개월 가량의 아연의 섭취로 전신 보체 활성화가 감소되고 AMD의 진행을 느리게 하였다는 보고가 있다40). 길 등41)의 연구에서는 초기 황반변성 환자에게 들쭉 추출물을 복용하여 위약 대조군 비교를 하였을 때, 유의하게 망막색소상피부터 광수용체의 두께가 얇아지는 것을 방지하고, lipofusin에 의한 산화효과를 억제하며, 광수용체 위축 예방하는데 효과가 있어 황반변성의 진행을 억제하는데 도움을 줄 것으로 보고하였다.

2. 나이관련 황반변성에 대한 한의학적 이해

황반변성을 한의학적으로 접근한 논문은 1례에 불가하다. 서 등5)의 논문에서 연령관련 황반변성증이 있으며, 疲勞, 頭痛, 頭重, 眩暈, 上熱感, 飛蚊症, 心悸, 不眠症이 있는 환자를 太陰人 燥熱證으로 진단하여 2개월 가량 淸心蓮子湯加味를 처방하고 上三黃, 下三皇, 上白, 立白을 자침하여 시력호전 및 임상증상이 호전된 1례를 보고한 바 있지만, 황반변성이 肝腎兩虛와 관련된다는 기존 한의학적 이해와는 다른 관점에서 황반변성을 치료한 논문이었다는 점에서 더욱 더 황반변성의 임상 및 기초에 대한 연구가 진행되어야 할 것으로 사료된다.

古代의 醫家들은 眼部를 外에서 內로 “胞瞼, 兩眥, 白睛, 黑睛, 瞳神”의 5개 부분으로 파악하고, 안구의 운동이 바퀴처럼 회전운동을 한다는 의미로 輪字를 써서 각각 “肉輪, 血輪, 氣輪, 風輪, 水輪”으로 구분하면서 총칭하여 五輪이라고 하였다. 五輪學說의 이론적 기초는 <靈樞·大惑論>의 “五臟六腑之精氣, 皆上注于目而爲之精. 精之窠爲眼, 骨之精爲瞳子, 筋之精爲黑眼, 血之精爲絡, 其窠氣之精爲白眼, 肌肉之精爲約束, 裹結筋骨血氣之精而與脈幷爲系, 上屬于腦, 後出于項中”이라 하여 후대의 의가들이 이 이론을 기초로 하여 장기적인 임상을 통해 五輪學說을 창립하였다43).

망막은 瞳神 즉, 五輪 중 水輪에 해당하며, 水輪은 腎臟에 속하게 된다. 瞳神疾患은 腎과 膀胱의 기능 이상과 관련된 것을 제외하고는 전신의 장부기능 실조와 밀접한 관련이 있다고 하였다. 腎精이 충만하면 瞳神이 淸榮하고 眼光이 光彩를 띠게 된다43).

또한, 한의학적으로 황반변성의 증상은 眼昏, 眼花證 에 속하며 視瞻昏渺, 靑盲에 해당하는 질환이다5). 眼昏은 눈의 외견상의 변화를 초래하지 않으면서 자각적으로 시력의 저하나 시각의 장애를 유발하는 증상으로 內障질환에서 흔히 보이는 증상이고, 眼昏은 시력이 떨어짐으로 인해 자각적으로 시야가 맑지 않음을 말한다3). <素問·臟氣法時論>에서는 “肝이 虛하면 眼昏이 생긴다.”고 하였고, <靈樞>에서는 “氣가 虛하면 눈이 밝지 못하다.”고 하였으며, <難經·20難>에서는 “陰氣가 부족한 환자는 눈이 어둡게된다.”라고 하였으며, <入門·雜病分類·風類·眼>에서는 눈이 어두운 것은 열이 심하기 때문이라고 하였다42). 노인에 있어 발생하는 眼昏은 대개 血氣가 衰弱하여 肝葉이 薄하고 膽汁이 감소되어 神膏, 眞精이 제 기능을 하지 못해 발생한다43).

靑盲은 서서히 진행되어서 나중에는 黑白이나 명암까지 감별하지 못하여 昏盲이 되는 內障질환이며, 망막질환에서 당뇨병성망막증, 고혈압성망막증, 노인성 황반변성증이 있다. 대부분 虛症에서 肝腎虧損, 心脾虛損 등으로 精血이 虛少되어서 또는 脾腎陽虛로 精微가 화생되지 않아 눈을 溫養하지 못하여 神光이 소실되어 발생된다. 情志抑鬱로 肝氣不舒하여서도 발생될 수 있다44).

즉, 五臟虛損, 津液損傷, 血虛, 久病 등으로 陰虛하게 되어 目을 營養하는 작용을 상실하면, 目의 시력기능에 장애를 주게 되어 眼昏, 眼花, 眼盲의 증상이 생기게 된다3). 이는 현대 의학에서 황반변성의 조적학적 marker인 드루젠(Drusen)이 쌓이는 원인이 시세포외절의 교대 증가, 망막색소상피의 기능이상, 유해산소, 부르크막의 노화, 면역 저하 등이 있다9)고 한 것과 肝腎不足, 心脾陽虛로 精血이 虧損되어 氣血不濡養, 目絡壅滯하여 視瞻昏渺가 발생한다42)는 것이 연관된다. 또한, 최근 서양의학 연구에서 황반변성의 원인을 유전자 이상으로 보고, 유전자 치료가 각광받고 있는데, 이 또한 腎의 先天之精과 연관시켜 생각해 볼 수 있다.

건성 황반변성은 현재까지 알려진 치료법이 없으며, 주사치료 및 세포이식 치료 역시 다양한 부작용이 발표되고 있어, 나이관련 황반변성의 한의학적 접근을 통한 이해와 치료가 연구 되어야 할 필요성이 있으며, 널리 응용될 수 있을 것으로 사료된다.

나이관련 황반변성은 老衰와 관련된 만성 眼病이다. 眼昏, 眼花, 眼盲의 치료는 肝腎不足, 氣血兩虧의 補肝腎治療法이 위주가 된다. 肝腎兩虛와 脾氣虛弱이 그 근본원인이며, 국부 병리는 血熱妄行과 痰瘀水濕과 관련이 있다. 滋補肝腎과 健脾益氣가 치료의 근본이 되며, 凉血止血, 化痰祛濕, 活血散瘀가 치료의 標가 된다. 肝腎虧虛할 경우에는 四物五子丸加減, 脾虛氣弱에는 補中益氣湯加減, 陽虛火旺에는 知栢地黃湯合生蒲黃湯加減을 활용할 수 있다43). 침치료는 각 혈위의 효능과 주치에 따라 精明, 攢竹, 魚腰, 絲竹空, 四白, 瞳子髎 등을 활용하여 자침할 수 있다.

 

Ⅳ. 결 론

본 연구는 해외 및 국내에 발표된 나이관련 황반변성에 대한 논문을 정리, 분석하여 나이관련 황반변성에 대한 동·서양의학의 이해를 도모한 결과 다음과 같은 결과를 얻었다.