A Case Report of Ataxia with Cerebellar Atrophy

소뇌위축으로 인한 실조 증례 보고

Abstract

Objectives: This study is a report of the clinical application of traditional Korean medicine on ataxia with cerebellar atrophy. Methods: The ataxia in this case occurred 5 years ago. The symptoms had been getting worse until the patient came to hospital. The MRI of this patient showed atrophy of the cerebellum. We measured the state of this case with the Korean version of the Berg Balance Scale (K-BBS), before and after treatment and Numeric Rating Scale-11 (NRS-11) of the symptoms, every week. We treated the case with traditional Korean medicine such as acupuncture and Gamiyukmijihwang-tang. Results: After treatment, the score of K-BBS increased, while the score of NRS-11 decreased. Conclusions: According to this study, traditional Korean medicine is effective for controlling ataxia caused by cerebellar atrophy.

Ⅰ. 서 론

실조(Ataxia)는 사지와 자세, 보행뿐만 아니라 대화, 안구장애를 포함하는 운동조절 장애와 균형 장애를 보이는 증상을 의미한다. 전정계 또는 고유감각에서 소뇌로 들어가는 감감신경의 기능장애도 이런 증상을 유발 할 수 있지만 특별히 이런 증상들이 소뇌 및 소뇌와 연관된 뇌의 경로의 신경학적인 기능장애로 발생할 때 실조라고 한다1.

실조는 원인에 따라 산발실조, 유전실조, 비유전성 퇴행성 실조로 크게 세 가지로 나뉜다. 퇴행성으로 발생하는 실조의 유병률은 세계 각국에서 보고되고 있지만 그 숫자는 각 보고마다 차이로 인해 정확하진 못하다. 유전실조와 비유전성 퇴행성 실조에 관해 유전학적, 분자생물학적 많은 학문적 성과들이 보고되고 있지만, 그에 대한 근본적 치료법은 없을 뿐만 아니라 효과적인 대증치료도 부족한 실정이다2,3.

환자가 실조로 인해 호소하는 균형 장애는 한의학에서 眩暈의 범주에 속한다. 眩暈은 肝氣鬱結로 化火되어 氣가 上逆하거나, 氣血 또는 腎精이 부족하여 발생한다4.

퇴행성 실조와 관련된 한의학적 연구로는 백 등5, 반 등6, 이 등7, 손 등8, 박 등9 한의진료를 통한 증례보고가 있지만 실조로 인한 균형 장애를 직접적으로 평가한 증례보고는 드물다.

이에 저자 등은 소뇌 위축으로 인해 발생한 실조로 인해 균형 장애를 호소하는 환자를 대상으로 한의진료로 호전 예를 보고 하는 바이다.

 

Ⅱ. 증 례

1. 성 명 : 구◯◯

2. 성별 및 연령 : 남성, 57세

3. 주소증 : 보행실조

4. 발병일 : 2008년경

5. 과거력

1) hyperlipidemia : 1년 전경 진단 후 이환중

6. 가족력 : 없음

7. 사회력

1) Smoking : 1 pack/day, 30years

2) Drinking : social drinking

8. 복용 약 : 없음.

9. 현병력

본 환자는 2008년부터 서서히 발생한 보행실조증상으로 Local 영상의학과에서 Brain MRI 촬영 후 특별한 진단명이 없었고, 본원에서 입원치료 후 잠시 호전되었다가 퇴원 2-3개월 후 다시 악화되었다.

이후 서서히 악화되어 2013년 본원으로 재입원 하였다. 입원 당시 Brain MRI 촬영하고, ◯◯대학병원 신경과에서 소뇌 위축으로 인한 보행실조 소견을 들었다.

10. 한의학적 초진소견 : 面赤, 汗出, 微黃痰, 脈細, 舌淡 薄白苔

11. 초진시 검사소견

1) 생체활력징후 : 혈압 160/90 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4 ℃

2) 심전도검사 : 특이 소견 없음.

3) 임상병리검사 : 특이 소견 없음.

4) 신경학적검사

(1) Finger to nose test : abnormal / abnormal : Dysmetria, 우측 대비 좌측이 더 심함.

(2) Finger to finger test : abnormal

(3) Heel to shin test : abnormal / abnormal : 우측 대비 좌측이 더 심함.

(4) Romberg’s test : not testable : 눈감기 전부터 균형유지 불가

(5) Tandem gait : abnormal

5) 영상의학검사(Fig. 1)

Fig. 1.Brain MRI T1 & T2 sagittal section.

12. 평가기준

1) Korean version of Berg balance scale10(이하 K-BBS, 별첨1)

Berg balance scale(이하 BBS)은 1989년 캐서린 버그에 의해 만들어 졌으며, 일상생활동작을 응용한 항목들로 이루어져 있고, 균형의 변화에 민감한 유일한 임상도구인 기능적 도달 검사가 한 항목으로 포함되어 있는 장점이 있다10. 치료 전과 치료 후로 각각 시행하여 치료 후 환자의 증상을 평가하였다.

2) Numberic rating scale-1111(이하 NRS-11)

환자가 운동실조로 인해 느끼는 균형 장애의 강도를 통증 평가도구인 NRS-11 측정방법을 통해 환자가 자각적으로 느끼는 균형 장애의 강도를 측정하여 평가하였다11.

13. 치료내용 및 시술방법

1) 침구치료

(1) 0.30×30 mm의 1회용 毫鍼(동방침구제작소)을 사용하여 1일 1회 시술하고 15분간 留鍼하였으며, 刺鍼의 深度는 經穴에 따라 10~25 mm로 하였다.

1주차에는 치료 穴을 肩井(GB21), 天柱(BL11), 肩外兪(SI14), 肩中兪(SI15), 曲池(LI11), 太衝(LR3)을 사용하였다. 2주차부터 9주차까지는 치료 穴을 肩井(GB21), 天柱(BL11), 肩外兪(SI14), 肩中兪(SI15), 曲池(LI11), 太谿(KI3)를 사용하였다12.

2) 한약치료 : 다음의 처방을 2첩 분량으로 1일 3회 分服하였다.

(1) 加味逍遙散13(치료 1주차)

白朮 6, 白茯神 6, 牧丹皮 6, 石菖蒲 4, 桔梗 4, 當歸 4, 白芍藥 4, 梔子 4, 黃芩 4, 天麻 4, 陳皮 4, 枳殼 4, 防風 4, 荊芥 4, 瓜蔞仁 4, 桑白皮 4, 川芎 3, 萊菔子 3, 羌活 3, 黃柏 3, 甘草 2(단위 g)

(2) 加味六味地黃湯14(치료 2주차-5주차)

熟地黃 10, 山藥 8, 山茱萸 8, 天門冬 6, 澤瀉 6, 牧丹皮 6, 白茯苓 6, 天麻 4, 枸杞子 4, 麥門冬 3, 杜冲 3, 白芍藥 3, 龜板 3, 肉桂 3, 覆盆子 3, 免絲子 3, 五味子 2, 甘草 2(단위 g)

(3) 加味六味地黃湯14(치료 6주-9주차)

熟地黃 14, 山藥 8, 山茱萸 8, 天門冬 6, 澤瀉 6, 牧丹皮 6, 白茯苓 6, 天麻 4, 枸杞子 4, 黃柏 4, 梔子 4, 知母 4, 玄蔘 4, 麥門冬 3, 杜冲 3, 白芍藥 3, 龜板 3, 免絲子 3, 五味子 2, 甘草 2(단위 g)

3) 부항치료

排氣罐(한솔부항, 한솔의료기)을 이용하여 整經絡의 효과를 위해 背部 兪穴을 전반적으로 활용하여 乾式으로 1회 5분간, 1일 1회 시행하였다.

4) 물리치료

작업치료(Occupational Therapy), 간섭파전류치료(Interferential Current Therapy), 마사지치료(massage Therapy), 복합운동 치료(Complex exercise Therapy)를 매일 1회 시행하였다.

14. 치료경과(Table 1, Fig. 2)

Table 1.The Change of Korean Version of Berg Balance Scale

Fig. 2.The progress of symptoms

 

Ⅲ. 고 찰

소뇌의 이상으로 일어나는 실조의 임상양상은 운동제어능력저하, 반복운동기능의 장애, 근긴장도의 변화, 소뇌떨림, 체위동요, 흔들림, 보행실조, 구음 장애, 안진 등이 있을 수 있다3. 이러한 실조로 인해 환자는 독립적인 일상생활의 불가, 낙상으로 인한 이차적 외상, 장기 와상으로 인한 이차 합병증이 생길 수 있다1.

산발실조는 뇌혈관질환, 뇌종양, 독성 또는 대사질환, 신생물딸림질환, 자가면역질환, 감염 또는 감염후 질환, 탈수초 질환 등 기타 질환으로 인해 이차적으로 발생하는 실조이다1-3.

유전실조는 보통염색체우성실조, 보통염색체열성실조, 빈도가 낮은 사립체실조 그리고 성염색체 관련실조로 구분된다. 하지만 유전양상이 명확하지않는 경우도 많아 산발양상이라도 유전실조를 완전 배제할 수 없다. 유전자 검사와 가족력을 통해서 진단할 수 있지만 검사가 불가능한 질환도 있으며, 음성으로 나온다고 해도 완전 배제는 불가능 하다3.

비유전성 퇴행성 실조는 산발실조를 배제하고, 유전적 원인을 찾지 못한 경우이다. 비유전성 퇴행성 실조 환자를 부검한 결과 소뇌피질부위로 위축이 동반되었다는 보고가 있다2.

원인 질환 치료한 후 지속되는 실조와 원인이 밝혀지지 않은 실조는 실조에 대한 보존치료를 시행하는데, 약물에 대한 많은 연구가 있어 왔으나, 실조에 효과적인 약물은 아직 밝혀지지 않았다. 또한 수술치료도 효과적인 방법을 찾지 못했다. 현재는 줄기세포 치료가 신경계 퇴행질환과 관련하여 연구 중인 것으로 알려져 있다1-3.

본 증례의 환자는 실조 증상으로 인한 균형 장애를 호소하며 내원한 환자로 당시 촬영한 Brain MRI에서 특별한 소견 없다고 하였으나, 이후 OO 대학병원 신경과에서 Brain MRI상 소뇌위축이 보인다는 소견 듣고, 전정유발근전위검사, 뇌간청각 유발전위검사, 혈액검사 후 산발실조가 배제가능하며, 유전실조에 대한 배제 진단이 필요하여, 유전실조 또는 비유전성 퇴행성 실조에 속한다.

환자가 실조로 인해 호소하는 균형 장애는 한의학에서 眩暈의 범주에 속한다. 眩暈은 肝氣鬱結로 化火되어 上逆하거나, 氣血 또는 腎精이 부족하여 발생할 수 있다5.

본 환자의 경우 초기 한약 처방 때는 환자의 발병 당시 개인적 환경으로 인한 과도한 스트레스와 동반하여 발생하였고, 眩暈, 面赤, 汗出, 微黃痰의 증상과 脈細, 舌淡 薄白苔를 肝鬱化火로 辨證하여 加味逍遙散을 기본방으로 하여 淸熱瀉火의 작용을 위해 黃芩, 黃柏 加하고, 瀉肺理氣去痰위해 桔梗, 枳殼, 陳皮, 白茯神, 桑白皮, 萊菔子, 瓜蔞仁, 石菖蒲를 加하고, 肝火로 발한 風을 去하기 위해 天麻, 荊芥, 防風, 羌活, 川芎을 加하여 처방하였으나, 치료 1주간 보행실조, 面赤, 汗出, 微黃痰 등 어떤 자각증상도 호전되지 않아 肝鬱化火로 인한 眩暈을 배제하였다13.

치료 2주차에 다시 문진을 통해 眩暈, 腰膝酸軟의 증상과 脈沈細, 舌質微紅하여 腎精不足으로 辨證하였다. 腎精을 補하는 六味地黃湯에 眩暈을 치료하는 天麻, 補陰血하기 위해 天門冬, 麥門冬, 枸杞子, 白芍藥, 龜板을 加하고, 益腎固精을 위해 杜冲, 免絲子, 覆盆子, 五味子를 加하고, 反佐法으로 肉桂, 調和諸藥을 위해 甘草를 加하여 처방하였다13.

치료 5주차에 안구충혈, 상열감의 증상이 내원당시부터 있었으며, 다른 자각증상은 좋아졌으나 두 증상은 여전하다고 진술하고, 脈細數, 舌質微紅하여 腎精不足으로 인한 火旺으로 辨證하여, 加味六味地黃湯에 肉桂와 覆盆子를 去하고, 熟地黃 증량 및 知母, 黃柏, 玄蔘, 梔子를 加하여 滋陰降火의 의미를 더하였고, 환자의 안구충혈과 상열감도 같이 호전되었다13.

침치료의 경우, 1주차는 淸頭鎭逆, 舒肝理氣하는 肩井(GB21), 天柱(BL11), 肩外兪(SI14), 肩中兪(SI15), 曲池(LI11), 太衝(LR3)을 사용하였고, 2주차부터는 9주차까지 淸頭鎭逆, 補腎益陰하는 肩井(GB21), 天柱(BL11), 肩外兪(SI14), 肩中兪(SI15), 曲池(LI11), 太谿(KI3)를 취혈하였다12.

마지막 9주차에 OO대학병원 신경과에서 처방한 Nimodipin 30 mg/1Tab(혈관확장제), Buspar 5 mg/1Tab(정신신경용제), Gliatilin 400 mg/1cap(기타의 중추신경용약)을 아침, 점심, 저녁 식후 30분 3회 복용하기 시작하였으나, 환자의 자각 증상이나 보행실조가 더 호전되는 변화는 없었다.

본 증례에서 시행한 한의학적 치료를 통해 매주 환자가 느끼는 NRS-11 점수가 점차 감소함으로 환자의 자각증상은 서서히 호전을 보였으며, 치료전과 치료 후 K-BBS 점수는 26점에서 53점으로 큰 폭으로 상승됨을 확인 할 수 있다. BBS 점수의 경우 각 점수에 따라 기능적 등급을 매길 수 있다. 0-20점은 의자차 보행을 할 수 있으며, 21-40점은 보조기 도움으로 보행을 할 수 있으며, 41-56점은 독립적인 보행을 할 수 있다고 하였다10. 본 증례의 환자의 경우 치료 전 26점으로 보조기 보행은 하지 않았지만, 보행 중 자주 넘어지며, 일상생활을 독립적으로 하기에 무리가 있는 상태였으나, 치료 후 53점으로 일상생활을 독립적으로 유지하기에 무리가 없었다.

Coordination test의 경우에도 Finger to nose test, Finger to finger test, Heel to thin test시 dysmetria는 많이 감소되었고, 검사시 속도 또한 향상을 보였다. Romberg’s test시 발을 모으고 서있는 것도 힘든 상태였으나, 치료 후 Romberg’s test 시행이 가능할 정도로 균형 유지의 안정성이 증가됨을 관찰 할 수 있었다.

본 연구의 제한점 중 하나는 더 다양한 도구로 실조를 평가하지 못한 것이다. International Cooperative Ataxia Rating Scale(이하 ICARS)을 통한 평가가 있으나, 현재 국내에서 관련하여 한글화되지 않은 상태로 평가의 제약이 따른 단점이 있고, 국내 논문에서 실조질환과 관련 ICARS를 사용한 경우는 드물다. 추후 실조 질환에 평가에 ICARS를 이용하는 것이 필요하다고 생각된다.

하지만 정확한 원인질환이 없는 퇴행성 실조 환자를 대상으로 하여 효과적인 보존치료가 보고되지 않는 상황에서 양방 약물치료의 도움 없이 한의진료를 통해 NRS-11 점수가 감소하고 K-BBS 점수가 크게 향상되는 결과를 확인하였다.

현재 보고된 증례들의 경우 사용된 처방은 주로 六味地黃湯의 加減方이 많았으며, Modified bathel index, Activities of Daily Living 등의 scale을 이용하여 환자의 보행실조가 일상생활에 미치는 영향을 통해 보행실조의 호전 정도를 간접적 평가를 했고, 직접적으로 실조나 균형장애에 대한 평가는 이루어지지 않았다. 본 증례에서는 환자의 보행실조와 균형장애를 동작별로 정확히 평가하였다.

본 증례는 腎精不足으로 인해 발생하는 소뇌위축으로 인한 보행실조에 加味六味地黃湯 등을 활용한 한방의 한 변증 모델의 예시가 될 것으로 생각되어지며, 치료추적관찰을 통해 유전성 실조 여부 등 정확한 진단명을 확인하는 것이 필요할 것으로 생각되며, 이와 관련된 많은 증례와 연구, 추적 관찰을 통하여 변증모델을 더 구체화 및 다양화할 필요성이 있을 것으로 사료된다.