A Clinical case study about the Effects of Oryeong-san Gamibang on Case of Functional diarrhea

오령산가미방(五苓散加味方)으로 호전시킨 기능성 설사(泄瀉)환자에 대한 임상적 고찰

Abstract

Objectives : The purpose of this study is to investigate the effect of Leejung-tang plus Oryung-san Gamibang on functional diarrhea.Method : We treated a 72-year-old male who had severe watery diarrhea and bowel sounds. The patient was treated with Korean medicine including Oryung-san Gamibang from March 31, 2016 to May 23, 2016. Defecation frequency, Bristol stool scale, Bowel sound, Patient's condition were measured.Result : After oriental medical treatment, clinical symptoms of functional diarrhea (defecation frequency, stool form, bowel sounds) were recoverd normally.Conclusions : Leejung-tang plus Oryeong-san Gamibang effects on the functional diarrhea of a patient diagnosed as Deficiency Cold (虛寒). This case study shows that Oryeong-san Gamibang is clinically effective for functional diarrhea. So that, it is helpful in decreasing the symptoms of a patient and in improving quality of life.

I. 서론

泄瀉는 대변의 형태가 묽거나 혹은 排便의 빈도가 증가하거나 대변 못참음(urgency)을 호소할 때 정의되지만, 일반적으로 브리스톨 대변척도(Bristol stool scale)에 따라 묽은 변(mushy stool, type 6)이나 물 변(watery, type 7)을 볼 때로 정의하고 있다1). 원인은 매우 다양하지만 급성은 대부분 병원성 생물체와 약제이고, 만성은 기능성 장관장애, 만성 염증성 장질환, 흡수장애 등에 의한 장관내 수분의 증가나 장점막의 구조적 손상 및 여과의 증가, 장관운동의 이상 등으로 알려져 있다2).

기능성 泄瀉(Functional Diarrhea)는 Rome Ⅲ에 의하면 과민성 장 증후군과는 달리 腹痛을 동반하지 않고, 泄瀉를 유발하는 기질적 질환이 없으면서, 무르거나 죽(or 물)같은 대변이 최소 한 분변의 75%에서 나타나며, 최소한 6개월 전에 발생한 증상으로 최근 3개월간 이 기준을 만족시켰을 때 진단될 수 있다3). 우리나라의 기능성 泄瀉 환자는 소화기 증상을 주소로 내원하는 환자의 약 3-5%을 차지하는 것으로 알려져 있고4), 증상은 대부분 경미하지만 삶의 질을 떨어뜨리고 생명을 위협할 정도로 심각할 수도 있기 때문에 자연스런 배변을 유도하는 것이 1차적인 치료목표라고 할 수 있다5,6).

한의학에서 泄瀉는 주로 濕盛과 脾虛의 병리기전에 의해 暴瀉와 久瀉로 분류하여 寒濕, 濕熱, 傷食 및 脾虛 腎虛 肝鬱 등으로 변증하여 利水, 健脾, 固澁시키는 치료를 하고 있다2). 과민성 장 증후군을 제외한 기능성 泄瀉에 대한 임상적인 연구는 주로 腎虛6), 脾胃虛7-9), 脾腎虛10) 등으로 변증하여 치료한 예가 있고, 그 외 체질에 따른 치료11,12) 등이 보고되고 있다. 이에 저자는 한 환자에게 세 번의 변증을 하여 각각의 변증마다의 호전정도를 관찰하였다. 본 증례연구의 환자는 2016년 3월 31일 한방치료차본원에 내원한 기능성 泄瀉 환자에 대하여 2016년 5월 23일까지 처음 脾虛로 판단하여 藿香正氣散合五苓散加味方을 투여하였고, 호전이 더디어 다시 濕泄로 판단하여 平胃散合五苓散加味方을 투여하였으며, 역시 호전이 더디어 다시 寒泄로 판단하여 理中湯合五苓散加味方을 투여하여 대변횟수, 양상, 환자의 컨디션 등의 증상 개선을 보인 1례를 경험하였기에 한의학적 변증 및 처치가 기능성 泄瀉에 유효함을 보고하는 바이다.

 

II. 연구대상 및 방법

1. 2015년 7월경부터 차가운 음식을 섭취하면 간헐적인 泄瀉증상을 보이다가, 2015년 12월부터 泄瀉가 하루에 약1∼2회로 증가된 이후 2016년 1월부터 泄瀉증상의 빈도가 더욱 증가하였고, 2016년 2월말부터 泄瀉양상도 수양성으로 바뀌면서 하루에 약 15회 이상으로 악화되어 양방병원에서 각종 검사후 치료했지만 별무호전하여 본원에 내원하여 2016년 3월 31일부터 2016년 5월 23일까지 외래치료한 환자 1인을 대상으로 한약과 침구치료를 시행하였다. Rome Ⅲ의 기준에 부합하여 기능성 설사환자로 진단하였다(Table 1,2).

Table 1.Rome Ⅲ Criteria for Functional Bowel Disorders3).

Table 2.Differential diagnosis organic disorders from functional diarrhea3).

2. 치료내용 및 시술방법

1) Herb-medication

환자의 주소증인 수양성 泄瀉 및 腸鳴, 面白, 惡寒, 頻尿, 舌質淡 苔白厚, 齒齦舌, 脈沈遲或沈滑無力 등의 증상을 종합하여 脾虛로 인한 寒濕泄로 辨證하여 한약치료를 시행하였다. 각 처방은 1일 2첩 분량을 400 ㎖의 증류수와 전기약탕기 (Daewoong, Korea)를 이용하여 2시간 동안 전탕한 후 추출액을 얻었으며 120cc씩 1일 식후 3회로 나누어 복용시켰다(Table 3).

Table 3.The change of Herb-Medication according to treatment period.

2) Acupuncture-Treatment 및 Moxa-Treatment(내원시마다 1회 시술)

(1) Acupuncture-Treatment : 동방침 0.25×30㎜ stainless steel 호침을 사용하여 양측 足三里 三陰交 天樞 水分 崑崙 陰陵泉에 내원시마다 1회 자침하고 15∼20분간 유침하였으며, 자침의 심도는 經穴에 따라 5㎜∼20㎜로 하였다.

(2) Moxa-Treatment : 中脘과 關元에 옥황황토뜸 각각 1개씩을 동방온구기에 얹어 간접 애주구를 시행하였다.

3. 평가 방법

1) 대변 횟수의 평가(Table 4, Fig. 2)

Table 4.GOG : Gwakyangjeonggi-san plus Oryeong-san gamibang, POG : Pyeongwi-san plus Oryeong-san gamibang, IOG : Ijung-tang plus Oryeong-san gamibang

Fig 2.Defecation frequency were measured from March 31. 2016 to May 22. 2016. GOG : Gwakyangjeonggi-san plus Oryeong-san gamibang, POG : Pyeongwi-san plus Oryeong-san gamibang, IOG : Ijung-tang plus Oryeong-san gamibang

대변 횟수(The change of Defecation frequency)는 환자로 하여금 내원 1일 전 24시간 동안의 횟수를 기록하게 하였다.

2) 대변 양상의 평가(Table 5)

Table 5.The change of The Bristol stool scale. GOG : Gwakyangjeonggi-san plus Oryeong-san gamibang, POG : Pyeongwi-san plus Oryeong-san gamibang, IOG : Ijung-tang plus Oryeong-san gamibang Type 7 : Watery, no solid pieces, Type 6 : Fluffy pieces with ragged edges, a mushy stool, Type 5 : Soft blods with clear-cut edges, Type 4 : Like a sausage or snake, smooth and soft.

대변 양상(The change of The Bristol stool scale)은 환자로 하여금 내원 1일 전 24시간 동안의 배변시의 상태를 수양성(watery diarrhea, Type 7), 무른 변(soft stool, Type 6∼5), 정상변(normal stool, Type 4∼3), 변비(constipation, Type 2∼1)로 나누어 기록하게 하였고, 평가를 위해서 브리스톨 대변척도(Bristol stool scale, Fig. 1)를 환자에게 보여주고 가장 유사한 단계를 확인하도록 하였다.

Fig. 1.The Bristol stool scale1).

3) 장명의 평가(Table 6, Fig. 3)

Table 6.GOG : Gwakyangjeonggi-san plus Oryeong-san gamibang, POG : Pyeongwi-san plus Oryeong-san gamibang, IOG : Ijung-tang plus Oryeong-san gamibang severe : +3, moderate : +2, mild : +1, none : -.

Fig 3.Bowel sound were measured from March 31. 2016 to May 22. 2016. GOG : Gwakyangjeonggi-san plus Oryeong-san gamibang, POG : Pyeongwi-san plus Oryeong-san gamibang, IOG : Ijung-tang plus Oryeong-san gamibang

장명(Bowel sound)은 내원 전날의 상태를 환자에게 문진하여 기록하였고, 輕重에 따라 심한 상태(severe, +3), 중등도의 상태(moderate, +2), 경미한 상태(mild, +1), 소실된 상태(none, -)와 같은 4단계로 분류하여 평가하였다.

4) 증상 개선도의 평가(Table 7, Fig. 4)

Table 7.Patient's condition : Subjective patient feels of physical condition GOG : Gwakyangjeonggi-san plus Oryeon-san gamibang, POG : Pyeongwi-san plus Oryeong-san gamibang, IOG : Ijung-tang plus Oryeong-san gamibang severe : 0 ∼ eliminated : 10

Fig 4.Patient's condition were measured from March 31. 2016 to May 22. 2016. GOG : Gwakyangjeonggi-san plus Oryeong-san gamibang, POG : Pyeongwi-san plus Oryeong-san gamibang, IOG : Ijung-tang plus Oryeong-san gamibang

환자의 증상 개선도(Patient's condition scale; 이하 PCS)를 확인하기 위해서 “泄瀉로 인한 귀하의 삶의 불편감 정도는 어느 정도입니까?”라는 질문에 “泄瀉로 인한 삶의 불편감은 없다.”를 0점, “泄瀉 때문에 삶이 상상할 수 없을 만큼 힘들다.”를 10점으로 하여 내원할 때마다 환자 상태가 어디에 해당하는지 10단계로 구분하여 평가하였다.

 

III. 증례

1. 환자 (성별 / 나이) : 김○○ (M / 72)

2. 진단 : 기능성 泄瀉 (Functional Diarrhea).

3. 주소증 : 수양성 泄瀉(15-16회/day), 腸鳴.

4. 발병일 : 2015년 7월경부터 간헐적인 泄瀉, 2016년 2월말부터 수양성 泄瀉 및 腸鳴증상이 하루에 약 15회 이상으로 심해짐.

5. 가족력 : 특이 소견 없음.

6. 과거력 : 10여년전 부정맥, 통풍으로 치료. 5년 전부터 전립선비대, 고혈압 진단받은 후 west-med는 복용해도 증세의 차도가 없어서 약 1년 전부터 복용을 중단한 상태로 현재 복용중인 west-med는 없음.

7. 사회력 : 젊어서는 건축업에 종사 하였으나, 은퇴 후인 현재는 특별한 일은 하지 않고 있다.

8. 현병력

만 72세의 조용하고 내성적인 성격의 남자 환자분으로 泄瀉증상이 발생하기 이전에는 매우 건강한 편이었고, 음주나 흡연은 하지 않음. 2015년 7월경부터 차가운 음식을 먹고 나면 간헐적인 泄瀉증상을 보이다가 2015년 12월부터 하루에 1∼2회로 泄瀉가 증가하였으나 특별한 이유가 없고 스스로 나이가 들면서 腸기능이 약화된 것으로 생각되어 병원치료는 하지 않고 음식 및 생활환경에 주의하면서 관리해왔다. 2016년 2월말부터 갑자기 하루 15회 이상 소량(100g이하)의 수양성 泄瀉와 腸鳴증상이 심해지면서 양방병원에 내원하여 대장내시경 및 기타 검사를 시행하였으나 泄瀉 증상을 일으킬만한 특별한 원인소견이 없었고 치료했으나 별무호전. 약1개월 정도 치료한 후 증세 호전이 되지 않아 한방치료차 본원에 2016년 3월 31일 내원하였다. 환자는 양방적 치료를 제외한 한방적 치료만을 원하심.

9. 초진 소견

신장 / 체중; 173cm / 75kg

활력징후; 혈압(110/70mmHg), 심박수(60회/min.) 체온(36.7℃)

神; 淸

色; 面白, 전체적으로 피부가 흰 편.

睡眠; 야간 頻尿 증상 때문에 자주 깨는 경향.

食慾; 少食(1/2 bowl), 평소 식사는 잘 하는 편이었으나 泄瀉 때문에 식사량이 1/2로 줄었고, 2016년 2월 泄瀉 증상이 심해지면서 부터는 soft diet위주로 식사하고 있음.

消化; 소화불량증상은 없음.

頭面部; 특이소견 없음

胸; 특이소견 없음

腹部; 복진상 복부가 차가운 편이고 특별한 압통은 없었으며 전체적으로 탄력과 힘이 없이 물렁물렁한 느낌. 청진상 腸鳴(bowel sounds)이 매우 심한 편이었고, 기타 硬結이나 動悸를 포함한 이상소견은 확인되지 않음.

小便; 약 5년전 전립선비대 진단받은 이후 주간 10회 이상, 야간 2-3회의 頻尿증상 호소. 殘尿感은 약간 있음. 소변색은 정상이고 少量.

大便; 하루 15회 이상 少量(100g이하)의 수양성 泄瀉(無臭), 야간에도 소변볼 때 2∼3회 泄瀉. 後重 感이나 殘便感은 없고, 泄瀉 후에는 개운한 느낌. 차갑거나 매운 음식을 섭취하면 腸鳴이 발생하면서 便意를 느낌.

舌診; 舌質淡 苔白厚, 齒齦舌(+)

脈診; 脈沈遲 或沈滑無力

汗; 특이소견 없음

寒熱; 추위를 많이 탐. 복부냉감(+) 口乾(±; 頻尿 때문에 음수량은 매우 적음.)

皮膚; 肌肉은 탄력이 없는 상태

기타; 말은 느린 편이고 목소리는 작고, 泄瀉 증상 때문에 熟眠을 할 수 없어서 약간 지쳐있는 정도이나, 본원에 오실 때 자전거를 타고 올 정도로 무기력한 상태는 아님. 집안의 경제력은 보통이고 스트레스 요인은 별로 없음.

10. 검사 소견

1) 본원시행검사

(1) EKG; 정상 (2) X-ray(chest PA, simple abdomin); 특이소견 없음. (3) 혈액, 소변검사; 내원당시 혈색소(Hb)가 10.4g/dl(12.0-18.0 g/dl)로 떨어진 것 외에는 특이소견없음.

2) 타병원 시행 검사 : 2016년 2월 광주의 한 로컬양방병원에서 시행한 대장내시경상 특이소견 없음.

 

IV. 기간별 치료경과 관찰 (Fig 2-3, Table 4-7. 참조)

1. 藿香正氣散合五苓散加味方(Gwakyangjeonggi-san plus Oryeong-san gamibang; 이하 GOG) 투여 기간 (3월 31일∼4월 6일)

처음에 저자는 脾虛로 인한 泄瀉로 판단하여 藿香正氣散과 五苓散 및 訶子 肉荳蔲를 加味하여 처방하였다. 약물 투여 후 수양성 泄瀉의 횟수 및 腸鳴(bowel sounds) 등 뚜렷한 증상의 호전이 없었고, 舌診上 舌質淡 苔白, 齒齦舌, 脈沈遲無力한 상태도 여전하였다. 환자의 주관적인 증상개선 정도는 10∼9 정도로 큰 변화가 없었다.

2. 平胃散合五苓散加味方(Pyeongwi-san plus Oryeong-san gamibang; 이하 POG) 투여기간 (4월 7일∼4월 13일)

수양성 泄瀉와 腸鳴의 뚜렷한 호전이 없어서 濕盛으로 인한 濕泄로 진단하여 平胃散과 五苓散에 肉荳蔲, 車前子를 加味하여 처방하였다. 약물 투여 후 수양성 泄瀉의 횟수가 약 13-14회로 약간 감소하였고, 4월 10일부터 腸鳴은 +2로 약간 감소하였으나 舌診과 脈診상태는 이전과 유사하였다. 다만, 환자의 주관적인 증상개선 정도는 7∼8 정도로 약간 감소되었다

3. 理中湯合五苓散加味方(Ijung-tang plus Oryeong-san gamibang; 이하 IOG)투여기간 (4월 14일∼5월 23일)

1) 4월 14일∼4월 24일

수양성 泄瀉와 腸鳴의 호전도가 미약하면서 하복부가 冷하고 身冷, 舌苔白 脈沈遲한 것은 虛寒으로 인한 寒泄로 다시 변증하여, 理中湯과 五苓散 및 肉荳蔲, 車前子를 加味하여 처방하였다. 약물 투여 후 4월 17일부터 대변 횟수가 10회로 감소되기 시작했고, 대변 양상도 약간 무른 변으로 변하기 시작했으며, 腸鳴도 +1로 더욱 감소되었다. 4월 21일 내원당시 대변횟수는 약 7∼8회로 줄어 들었고, 舌質淡舌苔薄白하고 齒齦舌이 많이 없어졌으며 脈沈遲滑한 상태였다. 또한, 환자의 주관적인 증상개선 정도는 5로 약 50% 정도 감소되었다.

2) 4월 25일∼5월 1일

증상 호전이 확실한 것으로 판단하여 IOG를 계속 투여하였다. 4월 27일부터 무른 변의 횟수가 약 5회로 더욱 감소되었고 腸鳴도 매우 약해졌으며 脈은 沈遲滑하고 舌質淡 苔薄白한 상태였다. 환자가 느끼는 주관적인 증상개선 정도는 3으로 처음에 비해서 약 70% 정도는 감소되었다.

3) 5월 2일∼5월 23일

5월 2일부터 5월 14일까지 무른 변의 횟수는 4∼5회 정도로 유지되었고, 腸鳴도 더욱 약해졌으며 환자의 주관적인 증상개선 정도 역시 처음에 비해서 약 80%정도는 호전되었다. 5월 15일부터는 무른 변과 정상변이 섞여서 보이기 시작하면서 先硬後溏한 양상을 보였고, 야간에는 排便을 하지 않으며 腸鳴은 거의 없어졌다. 계속 호전되어 5월 16일에는 환자의 주관적인 증상개선 정도가 처음에 비해서 약 90%정도 감소되었다. 환자 스스로 거의 나은 것으로 판단하여 5월 18일 점심에 냉면을 드신 후 5월 18일 저녁부터 5월 19일 아침까지 腸鳴이 다시 발생하고 泄瀉와 무른변이 섞인 대변을 약 4회 보았다. 이후 재발되는 듯 했으나 환자 스스로 음식을 다시 절제한 이후 5월 22일 무른 변과 정상변이 섞인 대변을 3회 정도 보았고, 腸鳴은 다시 약해졌다. 5월 23일 내원 시 대변 상태는 정상변위주로 무른 변이 약간 섞여 있고, 하루에 식후 1∼2시간 후에 주간에만 3회 정도 배변을 하며 腸鳴은 거의 없는 상태이고, 舌質淡 苔薄白 脈은 無力하지 않으면서 沈滑한 상태로 어느 정도 정상화되는 단계로 판단하여 환자의 願에 의해 섭생 및 생활환경에 대한 주의사항을 언급한 뒤에 치료를 종료했다.

 

V. 고찰

대변에서 수분이 차지하는 비율은 식사에 포함된 섬유소의 양, 약물, 운동 및 기타 생활환경 등의 영향에 의해 개인에 따라 약 60∼85%로 알려져 있고, 정상 성인의 하루 대변량과 횟수는 200g/day, 3회/1day∼3회/1week 로 다양하지만, 하루 대변량이 200g을 넘거나 배변 횟수가 하루에 3회를 초과하는 경우에 泄瀉로 인정하고 있다13). 최근에는 Rome Ⅲ와 Bristol stool scale의 기준에 따라 묽은 변이나 물 변을 볼 때 泄瀉로 정의하고 있고, 그 외 泄瀉의 지속기간이 2주 이내면 급성, 4주를 초과하면 만성으로 구분하기도 한다1).

서양의학에서 급성 泄瀉는 갑자기 발생하는 대변횟수 증가와 수양성 변으로 감염, 독소, 약물 등이 주요 원인이 되고 있고, 만성 泄瀉는 횟수의 증가에 상관없이 묽은 변이 3-4주 이상 지속되는 경우로 설명되고 있으며, 만성 泄瀉는 특별한 원인 질환이 없는 기능성 질환이 많으므로 일반적으로 과민성장 증후군으로 진단하여 전해질 공급 및 장관 운동을 변화시킬 수 있는 각종 지사제 등을 활용하여 대증적인 치료를 하고 있다14). 또한, 수양성(분비성 또는 삼투성) 泄瀉, 염증성 泄瀉, 지방 泄瀉 등으로 분류하여 적절한 수분공급 및 loperamide, pectin, kaolin, octreotide 등의 약물을 활용하고 있다15. 다만 과도하게 수분을 흡수하는 약물을 사용하게 되면 오히려 변비를 유발할 수 있기 때문에 분비성 泄瀉를 제외한 감염이나 염증에 의한 泄瀉는 주의해서 사용하고 있다4). 泄瀉는 대부분 증상이 경미하지만 어떤 경우는 대장암이나 갑상선 질환 같은 전신적인 질환의 신호가 될 수도 있고, 어떤 경우는 생명을 위협할 정도로 심각할 수 있다5).

만성 泄瀉에 해당되는 기능성 泄瀉(functional diarrhea)는 腹痛을 수반하지 않으면서, 泄瀉를 유발하는 대장용종, 염증성 장질환, 악성 종양, 미생물, 약물, 수술, 흡수장애 등의 기질적 질환이 없는 경우에 진단되고, 기능성 泄瀉와 유사한 과민성 장증후군(IBS, irritable bowel syndrome)은 Rome Ⅲ 기준을 만족하는 경우에 진단된다(table 1,2.)1). 한의학에서 泄瀉는 感受外邪, 飮食所傷, 情志失調, 腑氣虛衰에 따라 暴瀉와 久瀉로 분류하여 寒濕(風寒), 濕熱(暑熱), 傷食 및 脾虛, 腎虛, 肝鬱, 水飮留腸, 瘀阻腸絡 등으로 변증하여 藿香正氣散, 葛根芩連湯, 蔘苓白朮散, 四神丸, 痛瀉要方 등을 활용하고 있다2). 또한, <東醫寶鑑>의 분류에 따라 濕泄, 寒泄, 虛泄, 滑泄, 暴泄, 久泄 등으로 분류하여 胃苓湯, 理中湯, 補中益氣湯 등으로 치료하고 있다16). 과민성 장 증후군을 제외한 기능성 泄瀉에 대한 임상적인 연구로 강6)의 腎陽虛로 변증한 附子溫中湯의 효과, 한7)의 脾虛로 변증한 藿正散의 효과, 김8)의 脾胃虛로 변증한 四苓湯加味方의 효과, 임9의 脾胃虛로 변증한 白扁豆炒의 효과, 마10)의 脾腎虛로 변증한 補中益氣湯의 효과 등의 보고가 있고, 그 외 太陰人과 少陰人의 체질에 따른 임상연구가 보고되었다11,12).

본 환자는 2015년 7월경부터 차갑거나 매운 것을 먹은 후부터 간헐적으로 泄瀉증상이 발병하였고, 2016년 2월말부터 갑자기 수양성 泄瀉 및 腸鳴이 증가하여 장염이 의심되어 양방 병원에서 혈액검사 및 X-ray, 대장내시경 검사를 시행했으나 이상 소견을 받은 적이 없었다고 한다. 이는 8개월 전부터 간헐적인 泄瀉증상이 있었고, 약 3개월 전부터는 매일 泄瀉가 있었으며 다른 여러 가지 상황이 변할 때에도 泄瀉 양상에는 큰 변화가 없었고 미약한 腹滿感외에 腹痛이 발생하지 않았던 것으로 미루어 볼 때 기능성 泄瀉의 범주에 속한다.

본 환자에서 泄瀉양상이 수양성으로 되는 이유는 자극성 물질 때문에 상피에서 물을 분비하게 되는 분비성 泄瀉인 경우에 나타나는 것으로 알려져 있고13-15), 腸鳴(bowel sounds)은 정상적인 연동운동으로 장관 내를 이동하는 공기와 액체에 의해서 발생하지만 비정상적으로 泄瀉를 동반한 위장염 등일 때 장관의 연동운동이 현저히 항진되게 되면 운동의 파가 급격하게 전달되어 腹鳴(borborygmi)이라는 腸音이 발생하는 것으로 알려져 있다17).

처음에 저자는 환자가 간헐적인 泄瀉와 腹滿 때문에 불규칙한 식사습관 및 思慮過多로 인한 泄瀉, 腹滿腸鳴, 食後便意를 호소하여 脾虛와 함께 大腸泄의 형태를 지녔다고 판단되어 3월 31일 藿香正氣散과 五苓散을 合方하고 訶子와 肉豆蔲를 加味하여 처방하였다. 藿香正氣散은 解表散寒 芳香化濁하는 효능 때문에 寒濕이나 風寒 등의 外感에 의한 泄瀉에 활용하고 있고2), 한7) 등의 보고에 의하면 만성 泄瀉를 脾虛泄로 진단하여 藿香正氣散으로 호전시킨 예가 있다. 五苓散은 脾虛로 야기된 大腸泄2,17) 및 전립선 비대증으로 인한 빈뇨증상 때문에 利水시킬 목적으로 합방하였다18). 訶子와 肉豆蔲는 泄痢의 要藥으로, 訶子(訶黎勒)는 味苦하며 性은 澁하여 腸을 澁하게 하여 泄痢를 다스리고, 肉豆蔲는 味辛性溫하여 胃의 虛冷으로 인한 瀉痢가 그치지 않는 것을 다스리며, 특히 이20) 등의 肉豆蔲의 항사하작용에 대한 연구를 참조하여 加味하였다19).

鍼灸治療로는 足三里, 三陰交, 天樞, 水分과 鷄鳴腹痛泄瀉에 활용하는 崑崙, 小便不利에 활용하는 陰陵泉을 加味하여 내원시마다 1회 자침하고 15∼20분간 留鍼하였으며, 中脘과 關元에 灸法을 시행하였다21).

약물 투여 후 수양성 泄瀉의 횟수 및 腸鳴이 내원당시와 비교해서 뚜렷한 증상의 호전이 없었고, 舌診上 舌質淡 苔白, 齒齦舌, 脈沈遲無力한 상태도 여전하였다. 환자의 주관적인 증상개선 정도는 10∼9 정도로 큰 변화가 없었다.

이에 저자는 뚜렷한 호전이 없으며 泄瀉양상이 如水傾下하고 腸鳴 身重 腹不痛, 腹滿한 것은 濕이 傷脾胃하여 濕盛이며 脾虛보다는 濕盛이 더 重한 것으로 판단되어 4월 7일 平胃散을 처방하였고, 五苓散을 합방하고 肉豆蔲와 車前子를 加味해서 처방했다. <東醫寶鑑>에 寒濕이 脾胃를 傷하게 하면 음식물을 소화시키지 못하기 때문에 泄瀉를 물 쏟듯하게 되는데, 이것을 ‘濡泄’이라고 하고, 脾胃濕盛한 泄瀉와 腹痛에 胃苓湯을 활용한다고 했다. 다만, 본 환자의 腹痛은 나타나지 않았으므로 白芍藥은 제외시켰다16,18). 胃苓湯의 활용에 대하여 윤18)은 脾胃의 水濕조절기능이 저하되어 위장관에 잉여수분이 많이 남아 있으므로 泄瀉를 일으킬 때 平胃散으로 健脾和胃시켜 위장관에서의 소화흡수기능 장애를 개선하고, 五苓散으로 위장관 조직내의 잉여수분을 血中으로 유입시켜 膀胱을 통해 小便으로 배출케하여 泄瀉를 치료한다고 하였다. 그 외 윤22)의 泄瀉형 과민성 장 증후군에 分利中焦 滲利下焦할 목적으로 胃苓湯加減方에 대한 보고가 있다. 또한, 肉豆蔲는 泄痢의 要藥이고, 車前子는 味甘酸 性寒하여 暴泄을 멈추고 利尿를 잘 시키는 효능 때문에 加味하였다18,19).

약물 투여 후 수양성 泄瀉의 횟수가 약 13-14회로 약간 감소하였고, 4월 10일부터 腸鳴은 +2로 약간 감소하였으나 舌診과 脈診상태는 이전과 유사하였다. 다만, 환자의 주관적인 증상개선 정도는 7∼8 정도로 약간 감소되었다.

4월 14일 상기 두 처방으로 泄瀉의 횟수는 다소 감소하였으나 수양성의 양상은 여전하여 다시 자세 히 관찰한 결과 하복부가 차갑고 腸鳴증상을 여전히 호소하며 脈沈遲하여 오랫동안 수양성 泄瀉증상이 지속된 점이 虛寒으로 판단되어 虛寒으로 인한 寒泄로 진단하여 理中湯을 처방하였다16). 여기에 다시 五苓散을 합방하고 肉豆蔲와 車前子를 가미하였다. 理中湯은 惡寒 不渴 身重 腹脹切痛 雷鳴 鴨溏淸冷 完穀不化한 寒泄에 활용되고, 泄瀉를 치료할 때에는 반드시 먼저 中焦를 다스려주어야 하는데, 理中湯이나 理中丸을 쓰고, 다음에는 水液과 穀物이 잘 나누어지도록 해야하므로 五苓散을 쓴다고 했다16). 또한, 류23)의 泄瀉를 동반한 중풍환자의 理中湯에 대한 보고가 있다.

약물 투여 후 4월 17일부터 대변 횟수가 10회로 감소되기 시작했고, 대변 양상도 약간 무른 변으로 변하기 시작했으며, 腸鳴도 +1로 감소되었다. 4월 21일 대변횟수는 약 7∼8회로 줄어 들었고, 齒齦舌이 거의 없어졌으며 脈沈遲滑한 상태였다. 또한, 환자의 주관적인 증상개선 정도는 약 50% 정도 감소되었다. 증상 호전이 확실한 것으로 판단하여 理中湯合五苓散加味方을 계속 투여한 후 4월 27일부터 무른 변의 횟수가 약 5회로 더욱 감소되었고 腸鳴도 매우 약해졌으며 脈은 沈遲滑하고 舌質淡 苔薄白한 상태였다. 환자가 느끼는 주관적인 증상개선 정도는 처음에 비해서 약 70% 정도는 감소되었다. 5월 2일부터 5월 14일까지 무른 변의 횟수는 4∼5 회 정도로 유지되었고, 腸鳴도 더욱 약해졌으며 환자의 주관적인 증상개선 정도 역시 처음에 비해서 약 80%정도는 호전되었다. 5월 15일부터는 무른 변과 정상변이 섞여서 보이기 시작하면서 先硬後溏한 양상을 보였고, 야간에 排尿時에도 排便하지 않는다고 했으며 腸鳴은 거의 없어졌다. 계속 호전되어 5월 16일에는 환자의 주관적인 증상개선 정도가 처음에 비해서 약 90%정도 감소되었다. 환자 스스로 거의 나은 것으로 판단하여 5월 18일 점심에 냉면을 드신 후 5월 18일 저녁부터 5월 19일 아침까지 腸鳴이 다시 발생하고 泄瀉와 무른변이 섞인 대변을 약 4회 보았다. 이후 재발되는 듯 했으나 환자 스스로 음식을 다시 절제한 이후 5월 22일 무른 변과 정상변이 섞인 대변을 3회 정도 보았고, 腸鳴은 다시 약해졌다. 5월 23일 내원시 대변 상태는 정상변위주로 무른 변이 약간 섞여 있고, 하루에 식후 1∼2시간 후에 주간에만 3회 정도 배변을 하며 腸鳴은 거의 없는 상태이고, 舌質淡 苔薄白 脈은 無力하지 않으면서 沈滑한 상태로 어느 정도 정상화되는 단계로 판단하여 섭생 및 생활환경과 관리 소홀시 관해와 악화가 반복될 수 있다는 주의사항을 언급한 뒤에 치료를 끝냈다. 아쉬운 점은, 전반적인 치료기간동안 노화로 인한 전립선 비대증에 따른 頻尿증상은 특별한 변화가 없었다는 것이다.

 

VI. 결론

본 증례는 양방 병원에서 대장내시경 및 기타 검사상 특별한 이상소견이 없는 상태에서 약 1개월간 치료후 뚜렷한 증세 변화가 없어 한방치료차 본원에 내원한 수양성 泄瀉 및 腸鳴을 주소로 하는 기 능성 泄瀉환자 1인을 대상으로 脾虛泄과 濕泄로 변증하여 藿香正氣散合五苓散加味方 및 平胃散合五苓散加味方을 2주간 투여한 후 대변 횟수는 약 20% 감소, 대변 양상은 수양성(watery diarrhea, Type 7) 상태로 큰 변화가 없었으며, 장명 정도는 심한(severe, +3) 상태에서 중등도(moderate, +2)의 상태로 변화하였고, 환자의 주관적 증상 개선도는 약 30%의 효과가 있었다. 이후 寒泄로 변증하여 理中湯合五苓散加味方을 투여한 후 약 3∼4일 후부터 대변 횟수는 약 50% 감소하였고, 대변 양상은 수양성(watery diarrhea, Type 7)에서 무른(soft stool, Type 6) 상태로 변화하였으며, 장명 정도는 중등도(moderate, +2)의 상태에서 경미한(mild, +1) 상태로 변화하였고, 환자의 주관적 증상 개선도는 약 50%의 효과가 있었다. 이후 理中湯合五苓散加味方을 투여한 지 약 5주 후에는 대변 횟수는 약 80%로 감소하였고, 대변 양상은 무른변이 섞인 정상변(normal stool, Type 5∼4)에 가까운 상태로 변화하였으며, 장명 정도는 소실된 상태(none, -)였고, 환자의 주관적 증상 개선도는 약 90%의 효과로 제반 증상의 호전을 보였다. 다만, 노화로 인한 전립선 비대증에 따른 頻尿증상은 특별한 변화가 없었다. 현재까지 기능성 泄瀉는 양방적인 관점에서는 원인 치료를 기대하기 힘은 상태로 상기 증례와 같이 한방적인 변증과 치료가 더 유의할 것으로 보인다. 다만, 향후 기능성 泄瀉에 대한 다양한 임상치료 및 치료후 추적관찰 등 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.